KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KEPULAUAN RIAU
BIDANG HUBUNGAN MASYARAKAT
PERNYATAAN KEBERATAN ATAS PERMOHONAN INFORMASI
📥 Download Formulir Permohonan Keberatan:
Silakan unduh formulir di bawah ini, cetak, isi, dan serahkan ke Petugas Informasi Publik Polda Kepri.
📋 Preview Formulir
INFORMASI PENGAJU KEBERATAN
| Nomor Registrasi Keberatan | : …………………………………………………………… |
| Nomor Pendaftaran Permohonan Informasi | : …………………………………………………………… |
| Tujuan Penggunaan Informasi | : …………………………………………………………… |
Identitas Pemohon
| Nama | : …………………………………………………………… |
| Alamat | : …………………………………………………………… |
| Pekerjaan | : …………………………………………………………… |
| Nomor Telepon | : …………………………………………………………… |
Identitas Kuasa Pemohon (jika ada)
| Nama | : …………………………………………………………… |
| Alamat | : …………………………………………………………… |
| Nomor Telepon | : …………………………………………………………… |
Alasan Pengajuan Keberatan (Pasal 35 UU KIP):
- ☐ Permohonan Informasi ditolak
- ☐ Informasi berkala tidak disediakan
- ☐ Permintaan informasi tidak ditanggapi
- ☐ Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta
- ☐ Permintaan informasi tidak dipenuhi
- ☐ Biaya yang dikenakan tidak wajar
- ☐ Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan
Kasus Posisi:
(Uraian kasus posisi diisi di formulir yang diunduh)
Hari/Tanggal Tanggapan Atas Keberatan Akan Diberikan: ……………………
Keterangan:
- * Nomor register keberatan diisi berdasarkan buku register pengajuan keberatan
- ** Identitas kuasa pemohon diisi jika ada dan melampirkan surat kuasa
- *** Sesuai dengan Pasal 35 UU KIP
- **** Diisi sesuai ketentuan jangka waktu dalam UU KIP